статья

КТО МОЖЕТ БЫТЬ МАССАЖИСТОМ?

Проблемы и их решение

И.В. Рау, к.м.н., врач высшей категории

Кафедра физической реабилитации и спортивной медицины 
Российской медицинской академии последипломного образования, Москва

 из журнала "Массаж эстетика тела" №3 2006 г.

«...До сих пор нет договоренности у специалистов по массажу в вопросе «Что же такое массаж и кто может им заниматься?», - говорит профессор Н. А. Белая, ведущий специалист в области массажных технологий. Такое мнение разделяют очень многие. Задаются этим вопросом люди практически ежедневно, не только по окончании учебного заведения, при приеме на работу, на курсы повышения квалификации, но и при решении воспользоваться услугами того или иного массажиста. В настоящее время востребованность массажистов велика, как никогда прежде. Благодаря возможностям различных СМИ предложения провести сеанс (курс) массажа (лечебного, косметического, тайского, оздоровительного и т. п.) раздаются буквально со всех сторон: из газет, журналов, с экранов телевизоров. Однако мало кто из обратившихся за этой услугой проверяет законность проведения подобных мероприятий в конкретном учреждении и конкретным массажистом. Общеизвестную заповедь Гиппократа «Не навреди!» наше время преломляет в закон - любая деятельность, связанная с воздействием на человека и способная нанести вред здоровью пациента (клиента), должна быть лицензирована и сертифицирована (ст. 54 «Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан»). Понятно, что любой вид массажа (название в данном случае не имеет значения) подпадает под эту формулировку. Во главу угла ставятся безопасность больного и юридическая защищенность клиента и учреждения (постановление правительства РФ от 21.05.2001 г.,приказ № 238 МЗ РФ от 26.07,2002 г.).

Что же такое лицензия и сертификат?

Лицензия - это государственное разрешение на право выполнения работ и услуг по определенной специальности. Лицензия на право заниматься медицинской деятельностью выдается управлением Росздравнадзора. Регулярно (раз в 5 лет) требуется ее подтверждение. Для получения или подтверждения лицензии руководители учреждения или частное лицо (владелец частной медицинской практики) обязаны представить документы на аккредитацию и сертификацию сотрудников (ст. 54,55,56 «Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан», приказ № 148 МЗ РФ от 28.06.1993 г.).

Сертификат - это документ, подтверждающий квалификацию работника как специалиста. Он выдается образовательным учреждением (имеющим лицензию на право выдачи сертификатов) и также подтверждается раз в 5 лет (приказ № 186 МЗ РФ от 05.06.1998 г.). 
Контроль за качеством оказания медицинской помощи осуществляется федеральным органом исполнительной власти, в компетенцию которого входит осуществление государственного контроля и надзора в сфере здравоохранения. В своей деятельности проверяющие органы опираются на статьи Конституции РФ, приказы МЗ РФ, а также руководствуются ст. 171 Уголовного кодекса РФ «Осуществление предпринимательской деятельности без специального разрешения (лицензии) в случаях, когда такое разрешение (лицензирование) обязательно, или с нарушением лицензионных требований и условий».

До недавнего времени базовым документом, определяющим и регламентирующим деятельность массажиста в медицинских учреждениях, был приказ № 249 МЗ РФ от 19.08.1997 г., определявший положение и квалификационные характеристики специалистов со средним медицинским и фармацевтическим образованием. Согласно ему «к профессиональной деятельности в качестве специалистов в области медицинского массажа допускаются лица, получившие высшее медицинское образование по специальности «сестринское дело», или среднее медицинское образование, диплом по специальностям «сестринское дело», «лечебное дело», «акушерское дело» и сертификат по специальности «медицинский массаж». В соответствии с этим приказом в обязанности массажиста входило «проведение лечебного (классического), сегментарного, точечного, спортивного, гигиенического, косметического, аппаратного массажа, подводного душа-массажа».

Позже ему на смену пришел приказ № 337 МЗ РФ от 20.08.2001 г. «О мерах по дальнейшему развитию и совершенствованию спортивной медицины и ЛФК». При внимательном ознакомлении и сравнении этих двух документов можно отметить внесенные изменения и дополнения. В приложении № 16 к приказу № 337 указано, что «на должность медицинской сестры по массажу принимается специалист со средним медицинским или физкультурным образованием...» и «получивший сертификат специалиста». В настоящее время в Москве сертификат государственного образца специалиста по массажу согласно приказу № 249 МЗ РФ, выдается только лицам, имеющим медицинское образование. «...Лица, не имеющие медицинского образования, не допускаются к занятию медицинской деятельностью в соответствии с «Основами законодательства РФ об охране здоровья граждан» (информационное письмо МЗ РФ №2510/1276-32 от 08.02.2000 г.). Хотя в соответствии с письмом МЗ РФ №15-12/387 от 31.07.2001 г. на основании приказа МЗ СССР № 418 от 13.07.1989 г. лица со средним профессиональным образованием по физической культуре, студенты 3-4-го курсов и выпускники физкультурных вузов имеют право замещать должность медицинской сестры по массажу в медицинских учреждениях (при условии, что они были приняты на работу до 19.08.1997 г.).

Однако на сегодняшний день регламентирована аттестация специалистов по массажу только со средним медицинским образованием в лечебно-профилактических учреждениях приказом МЗ РФ № 249 от 19.08.1997 г. «О номенклатуре специальностей среднего медицинского и фармацевтического персонала» (с изменениями от 19.01.1999 г и от 06.02.2001 г.), а также приказом МЗ РФ № 314 от 09.08.2001 г. «О порядке получения квалификационных категорий». Остается неясным вопрос, как массажист с физкультурным образованием сможет выполнять свои должностные обязанности, если он не может должным образом получить сертификат специалиста, тем более полноценно осуществлять частную практику по медицинскому направлению массажа.

В то же время следует прислушаться и согласиться с мнением профессора кафедры физкультуры, массажа и реабилитации РГУФК А. А. Бирюкова, считающего, что «сочетание двух позиций - знаний спортивной «жизни» и обучения по специальной программе с достаточным количеством учебных часов и тщательной экзаменационной проверкой обусловливает не только равноценность, но в ряде случаев более высокие профессиональные навыки специалистов по спортивному массажу (то есть с физкультурным образованием)». Не следует забывать, что согласно тому же приказу МЗ РФ № 249 от 19.08.1997 г. «владение основными элементами массажа», входит в общие умения медицинских сестер по физиотерапии и инструкторов по лечебной физкультуре. 
Помимо этого необходимо уточнить, что не каждый массажист, приезжающий на территорию Российской Федерации, имеет право осуществлять профессиональную деятельность. Порядок сдачи экзаменов и получения сертификата специалиста лицами, окончившими медицинские или фармацевтические учебные заведения в ближнем и дальнем зарубежье, регламентирует приказ МЗ РФ № 284 от 26.07.2000 г. «О специальных экзаменах для лиц, получивших медицинскую и фармацевтическую подготовку в иностранных государствах».

Отдельно следует упомянуть так называемый «врачебный массаж». Согласно приложениям № 12 и № 13 приказа МЗ РФ № 337 от 20.08.2001 г. «на должность врача по лечебной физкультуре и спортивной медицине принимается специалист с высшим медицинским образованием по специальности «лечебное дело» и «педиатрия»... и получивший сертификат специалиста». Согласно 
приказу МЗ РФ № 434 от 16.09.2003 г. в должностные обязанности врача по ЛФК и 
спортивной медицине входят такие положения:
«определять методику и дозировку лечебного массажа, его сочетание с лечебной физкультурой, 
последовательность процедур; осуществлять процедуры лечебного и спортивного массажа
осуществлять методическое руководство и контроль за деятельностью... медсестер по массажу
анализировать эффективность лечебной физкультуры и массажа»

Таким образом, врач, имеющий диплом по специальности «лечебное дело» или «педиатрия» и сертификат специалиста по ЛФК и спортивной медицине, имеет право проводить массажные манипуляции. Однако в данном приказе ничего не говорится о сертификате специалиста по массажу, а как известно, не в каждой программе подготовки врачей этой специальности уделяется достаточно времени на обучение технике массажа.

Но при работе в системе обязательного медицинского страхования (ОМС) подобная услуга (имеется в виду массаж) не будет засчитана как врачебная. В системе ОМС массажные процедуры оцениваются и подлежат оплате только как трудозатраты среднего медперсонала. 
Помимо врачей по ЛФК и спортивной медицины массажные манипуляции входят в должностные обязанности врачей по мануальной терапии (приказы МЗ РФ № 365 от 10.12.1997 г., № 39 от 10.02.1998 г.) и рефлексотерапии (приказы МЗ РФ № 364 от 10.12.1997 г. и № 38 от 03.02.1999 г.), а также врачей по восстановительной медицине (приказ МЗ РФ № 297 от 01.07.2003 г.). 
Однако возможность контроля за работой массажистов подразумевает единый набор базовых знаний со стороны врачей, осуществляющих этот контроль. Тем не менее подготовка врачей по ЛФК и спортивной медицине, мануальной и рефлексотерапии на сегодняшний день имеет разноплановый характер, а порой и явные противоречия по ряду принципиальных положений.

Другая актуальная проблема в правовой сфере - использование массажных манипуляций народными целителями. В данном вопросе путаницы еще больше. В ст. 57 «Право на занятие народной медициной» закона № 1318 от 22.06.1993 г. «Основы законодательства РФ об охране здоровья граждан», принятой Государственной думой без изменений в марте 2005 года, народная медицина определяется как «методы оздоровления, профилактики, диагностики и лечения, основанные на опыте многих поколений людей...», и устанавливается, что занятие народной медициной может осуществляться в соответствии со ст. 56 настоящих Основ.

В то же время в ней устанавливается, что право на занятие частной медицинской практикой имеют лица, получившие диплом о высшем или среднем медицинском образовании, сертификат специалиста и лицензию на избранный вид деятельности (медицинской).

Таким образом, народный целитель должен иметь медицинское образование, хотя сама формулировка «целитель с медицинским образованием» абсурдна. Если у него есть медицинское образование, то он никак не целитель, а медицинский работник, использующий народные методы лечения.

В последние годы народные целители, не имеющие медицинского образования, предпринимают попытки легализовать свою деятельность через специальность «социальная работа», в частности, получить высшее образование со специализацией «социально-медицинские технологии работы с населением».

В ст. 57 «Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан» указывается, что к методам народной медицины относятся «незарегистрированные в порядке, установленном законодательством Российской Федерации». Соответственно этот пункт можно трактовать так: методы народной медицины имеют место быть до момента их регистрации в установленном порядке, а после нее они уже не являются народными. Тем не менее приказом МЗ РФ № 142 от 29.04.1998 г. медицинский массаж почему-то отнесен к видам «народной (традиционной) медицины», включенный в перечень видов медицинской деятельности, подлежащих лицензированию. Уже более 100 лет массаж - научный, а не народный метод практически во всех системах здравоохранения цивилизованных стран. Налицо конфликт с «Основами законодательства РФ об охране здоровья граждан».

Также в этой статье говорится, что «правом на занятие народной медициной обладают граждане Российской Федерации, получившие диплом целителя, выдаваемый органами МЗ РФ. Решение о выдаче диплома целителя принимается на основании заявления гражданина и представления профессиональной медицинской ассоциации или заявления гражданина и совместного представления профессиональной медицинской ассоциации и учреждения, имеющего лицензию на соответствующий вид деятельности». Диплом целителя дает право на занятие народной медициной на территории, подведомственной органу управления здравоохранения, выдавшему диплом. Кроме этого, пункт 5 допускает использование методов народной медицины в ЛПУ государственной или муниципальной системы здравоохранения по решению руководителей этих учреждений в соответствии со ст. 43 этого же закона. «Пропаганда, в том числе средствами массовой информации, методов народной медицины, не прошедших проверочных испытаний в установленном законом порядке, запрещается». Из изложенного следует, что юридическую ответственность за деятельность «народных целителей» без медицинского образования, которые в своей практике используют в том числе и элементы массажа, несут руководители учреждений, где они работают. В дополнение хотелось бы отметить, что проводить аккредитацию целителей необходимо с помощью эксперта-специалиста по заявленному виду деятельности, а в перечне медицинских специальностей в № 17-рик «Отчет о медицинских кадрах за год», которая утверждена постановлением Госкомстата России № 83 от 10.06.1993 г., не указаны специальности «целитель» и «биоэнергетик». Тем не менее Федеральная служба по надзору в сфере здравоохранения и социального развития подготовила Государственный реестр целителей (от 7 декабря 2005 г., регистрационный № РОСС RU.0273.04 РЦОО), утвержденный Государственным стандартом и Федеральной службой в сфере социального развития, в который войдут специалисты традиционной народной медицины и целители, получившие право оказывать цели-тельскую помощь во всех регионах Российской Федерации (взамен лицензии). 
Из всех фактов следует закономерный вывод, что законодательная база, регламентирующая деятельность массажистов на территории Российской Федерации, далека от совершенства, изобилует множеством противоречий и неточностей по целому ряду ключевых вопросов.